Αιμορροΐδες

Η αιμορροΐδοπάθεια είναι μια πολύ συχνή πάθηση και περιγράφεται από τα αρχαία χρόνια, ακόμα και από τον Ιπποκράτη. Υπολογίζεται ότι τουλάχιστον το 50% του πληθυσμού θα έχει κάποια στιγμή της ζωής του ενοχλήσεις από τις αιμορροΐδες.

Αίτια αιμορροΐδων

Τα αίτια των αιμορροΐδων (αιμορροΐδοπάθειας) είναι κυρίως η χρόνια δυσκοιλιότητα, η κληρονομική προδιάθεση, οι διάρροιες, η εγκυμοσύνη κλπ. Συχνά εμφανίζεται αιμορροΐδοπάθεια κατά την εγκυμοσύνη ή τη λοχεία, χωρίς να έχουν υπάρξει συμπτώματα στο παρελθόν. Η αιμορροΐδοπάθεια γίνεται όλο και συχνότερη στις σύγχρονες κοινωνίες, καθώς η κακή διατροφή (συχνά δεν καταναλώνονται οι απαιτούμενες φυτικές ίνες) σε συνδυασμό με το άγχος προκαλεί δυσκοιλιότητα, η οποία με τη σειρά της ευθύνεται για τον ερεθισμό των αιμορροΐδων. Να σημειωθεί ότι δυσκοίλιος δεν είναι μόνο αυτός που δεν έχει καθημερινά κένωση, αλλά και αυτός που έχει κένωση κάθε μέρα με σκληρά όμως κόπρανα.

Εξωτερικές αιμορροΐδες

Οι εξωτερικές αιμορροΐδες στην πραγματικότητα δεν είναι αιμορροΐδες, αλλά μια ξαφνικά εμφανιζόμενη θρόμβωση (πήξη του αίματος) στην εξωτερική περιοχή του πρωκτού που καλύπτεται από δέρμα. Για το λόγο αυτό ο σωστός όρος της πάθησης είναι "περιπρωκτική θρόμβωση". Σε ορισμένες περιπτώσεις συνυπάρχουν οι εσωτερικές και οι εξωτερικές αιμορροΐδες. Δυστυχώς η σύγχυση μιας περιπρωκτικής θρόμβωσης με τις αιμορροΐδες είναι συχνή, ακόμα και από ιατρούς. Για το λόγο αυτό η σωστή διάγνωση θα πρέπει να τίθεται από εξειδικευμένο χειρουργό. Η περιπρωκτική θρόμβωση οφείλεται συνήθως σε οξεία δυσκοιλιότητα ή σπανιότερα σε διάρροια, σε κατανάλωση αλκοόλ ή καυτερών τροφών, σε άρση βάρους κλπ. Οι εξωτερικές αιμορροΐδες πρέπει να θεραπεύονται άμεσα με μικροεπέμβαση, με αφαίρεση δηλαδή του θρόμβου υπό τοπική αναισθησία, ώστε να μην επεκταθεί ο θρόμβος στις εσωτερικές αιμορροΐδες, κάτι που ίσως να απαιτήσει στην πορεία πιο ριζική επέμβαση.

Κατηγορίες και συμπτώματα αιμορροΐδων

Οι εσωτερικές αιμορροΐδες ή απλώς αιμορροΐδες (οι κανονικές δηλαδή αιμορροΐδες) καλύπτονται από βλεννογόνο, μπορεί όμως να προβάλλουν (προεξέχουν) και προς τα έξω. Ανάλογα με το μέγεθός τους διακρίνονται σε:

• Αιμορροΐδες 1^ου βαθμού: δεν προβάλλουν προς τα έξω
• Αιμορροΐδες 2^ου βαθμού: προβάλλουν προς τα έξω κατά την αφόδευση και ανατάσσονται (ξαναμπαίνουν μέσα στον πρωκτικό σωλήνα) από μόνες τους
• Αιμορροΐδες 3^ου βαθμού: προβάλλουν προς τα έξω κατά την αφόδευση και ανατάσσονται μόνο με το χέρι
• Αιμορροΐδες 4^ου βαθμού: προβάλλουν προς τα έξω μονίμως και δεν ανατάσσονται ούτε με το χέρι. Πολλοί βέβαια συγχέουν τις αιμορροΐδες 4^ου βαθμού με τις δερματικές πτυχές (δερματικά ράκη). Για το λόγο αυτό η διάγνωση θα πρέπει να γίνεται από ειδικό.

Οι αιμορροΐδες είναι συνήθως τρεις, σε ορισμένες όμως περιπτώσεις μπορεί να είναι και περισσότερες. Σε περίπτωση που προβάλλουν προς τα έξω πολλές αιμορροΐδες κυκλικά, τότε "μιλούμε" για πρόπτωση πρωκτού (όχι πρόπτωση ορθού, ολόκληρου δηλαδή του τοιχώματος του τελικού τμήματος του παχέος εντέρου).

Όσο προχωρά κανείς στην άνω κλίμακα, τα συμπτώματα εντείνονται. Τα κυριότερα συμπτώματα των "αιμορροΐδων" είναι πόνος στην περιοχή του πρωκτού, καύσος (τσούξιμο), κνησμός (φαγούρα), αιμορραγία (σε ορισμένες περιπτώσεις η αιμορραγία μπορεί να γίνει και επικίνδυνη), τοπική διόγκωση, έκκριση βλέννας (κιτρινωπού υγρού), αίσθηση ξένου σώματος στην περιοχή κλπ. . Να σημειωθεί ότι τα συμπτώματα των αιμορροΐδων συγχέονται συχνά με συμπτώματα άλλων παθήσεων της περιοχής του πρωκτού (π.χ. ραγάδα), οπότε καθίσταται σαφές ότι η σωστή διάγνωση είναι σημαντική για τον προγραμματισμό της ανάλογης θεραπείας. Συνεπώς απαιτείται εμπειρία και προσοχή κατά την εξέταση του ασθενούς από ειδικό ιατρό.

Σημαντική επιπλοκή των αιμορροΐδων ανεξαρτήτως σταδίου είναι η θρόμβωση τους ("πήξη" του αίματος εντός των αιμορροΐδων), που εμφανίζεται ως ξαφνική επώδυνη διόγκωση. Η θρόμβωση αιμορροΐδας (που συνδυάζεται συχνά με στραγγαλισμό των αιμορροΐδων) οφείλεται συνήθως σε οξεία δυσκοιλιότητα και πιο σπάνια σε διάρροια,  σε κατανάλωση αλκοόλ ή καυτερών τροφών, σε αύξηση της πίεσης εντός των αιμορροΐδων λόγω άρσης βάρους κλπ. Η θρόμβωση αιμορροΐδων θα πρέπει να αντιμετωπίζεται επειγόντως λόγω του κινδύνου εξάπλωσης της θρόμβωσης στις υπόλοιπες αιμορροΐδες, αλλά και λόγω του κινδύνου δημιουργίας λοίμωξης στο ήπαρ. Βέβαια, η θρόμβωση των αιμορροΐδων θα πρέπει να διαχωρίζεται από την περιπρωκτική θρόμβωση που περιγράφεται πιο πάνω.

Θεραπεία αιμορροΐδων

Οι αιμορροΐδες 1^ου και 2^ου βαθμού αντιμετωπίζονται συνήθως συντηρητικά (μη επεμβατικά), ενώ του 3^ου και 4^ου βαθμού θεραπεύονται συνήθως χειρουργικά. Ανεξαρτήτως βέβαια σταδίου, η επέμβαση ενδείκνυται (αφού αποτύχει η συντηρητική αγωγή) στις εξής 3 περιπτώσεις:

1. Έντονη αιμορραγία από τις αιμορροΐδες που προκαλεί πτώση του αιματοκρίτη / αιμοσφαιρίνης, κάτι επικίνδυνο.
2. Σε περίπτωση οξείας θρόμβωσης αιμορροΐδων
3. Σε περίπτωση "κακής" ποιότητας ζωής του ασθενούς (π.χ. έντονος χρόνιος πόνος, κνησμός, καύσος, αίσθηση ξένου σώματος, έντονη παραγωγή δύσοσμης βλέννας κλπ.)

Δε σημαίνει ότι οι αιμορροΐδες θα πρέπει πάντα να χειρουργούνται. Σε πολλές περιπτώσεις αντιμετωπίζονται συντηρητικά.

Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει:

• ρύθμιση διατροφής (άφθονες φυτικές ίνες και υγρά) για αποφυγή δυσκοιλιότητας, σε ορισμένες περιπτώσεις επιπρόσθετη λήψη προσωρινά φαρμάκων που "μαλακώνουν" τα κόπρανα αλλά δεν αποτελούν καθαρτικά. Επίσης καλό είναι να αποφεύγονται αλκοόλ και καυτερές τροφές που διεγείρουν τις αιμορροΐδες.
• "καθαρισμό" της περιοχής με δροσερό νερό και σαπούνι και αποφυγή χρήσης χαρτιού (το δροσερό νερό βοηθά στη σύσπαση των αιμορροΐδων)
• παυσίπονες και αντιφλεγμονώδεις αλοιφές
• αποφυγή πίεσης κατά την αφόδευση, όπως και αποφυγή της αναστολής (συγκράτησης) της κένωσης (η συγκράτηση αυξάνει την πίεση εντός των αιμορροΐδων). Επίσης, δεν είναι σημαντικός ο συνολικός χρόνος που καταναλώνει κανείς στην τουαλέτα, αλλά ο χρόνος (διάρκεια) της άσκησης πίεσης. Η διάρκεια πίεσης θα πρέπει να είναι περιορισμένη. Συνεπώς και η ένταση και η διάρκεια της πίεσης παίζουν ρόλο. Τέλος, δεν είναι ιδανική η αφόδευση σε όρθια θέση, αλλά ούτε και η καθιστή στάση 90 μοιρών στις σύγχρονες τουαλέτες. Πιο αβίαστα πραγματοποιείται στην πραγματικότητα η κένωση στις λεγόμενες ΄΄τούρκικες΄΄ τουαλέτες, που επιτρέπουν σωστή στάση του σώματος με επακόλουθη άσκηση μικρότερης πίεσης κατά την κένωση

Επεμβάσεις αιμορροΐδων με laser & υπερήχους:

Οι πιο αποτελεσματικές, ασφαλείς, αναίμακτες και κατά το δυνατόν ανώδυνες χειρουργικές επεμβάσεις / τεχνικές για την αντιμετώπιση των αιμορροΐδων είναι σήμερα διεθνώς οι εξής (οι οποίες εφαρμόζονται και στα εξειδικευμένα πρωκτολογικά κέντρα του εξωτερικού):

1. ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΜΕ LASER (μέθοδος LHP). Κατά την εξελιγμένη και σχετικά νέα αυτή μέθοδο εισάγεται μέσω μια μικρής οπής στις αιμορροΐδες μια ίνα που παρέχει ενέργεια laser κυκλικά (360 μοίρες) εντός των αιμορροΐδων. Η ενέργεια αυτή προκαλεί καυτηριασμό και ουλοποίηση εντός του αιμορροΐδικού ιστού, με αποτέλεσμα συρρίκνωση των αιμορροΐδων. Η πλαστική αιμορροΐδων με laser είναι ανώδυνη (προκαλείται μια πληγή ελάχιστη σε μέγεθος) και προτείνεται διεθνώς για θεραπεία αιμορροΐδων 2ου-3ου βαθμού. Μια παραλλαγή της μεθόδου είναι η εσωτερική καυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες RF (επέμβαση Rafaelo). Η φιλοσοφία είναι παρόμοια, αλλάζει απλώς η μορφή ενέργειας. Και τα αποτελέσματα / ανάρρωση είναι παρόμοια. Και στην περίπτωση βέβαια του laser και στην περίπτωση των ραδιοσυχνοτήτων, απαιτείται εμπειρία, ώστε να αποφευχθεί κάποια βλάβη σε γειτονικούς ιστούς από την ενέργεια. Η πλαστική αιμορροΐδων με laser – μέθοδος LHP θεωρείται σήμερα η πιο εξελιγμένη και σύγχρονη μέθοδος, χωρίς αυτό βέβαια να σημαίνει ότι είναι κατάλληλη για όλους τους ασθενείς.
2. ΜΕΘΟΔΟΣ THD ή HAL. Κατά την ανώδυνη αυτή τεχνική χρησιμοποιείται ένα ειδικό εργαλείο που εκπέμπει υπερήχους (doppler). Οι υπέρηχοι εντοπίζουν τις αρτηρίες που αιματώνουν τις αιμορροΐδες. Στη συνέχεια οι αρτηρίες αυτές συγκλείονται με ραφές (απολίνωση). Το αποτέλεσμα είναι η σταδιακή συρρίκνωση των αιμορροΐδων μετά το χειρουργείο, λόγω της μικρότερης ποσότητας αίματος που καταλήγει πλέον στις αιμορροΐδες. Η μέθοδος αυτή είναι ανώδυνη, διότι επίσης δεν αφήνει ανοιχτές πληγές μετά την επέμβαση και είναι συνήθως ιδανική (διεθνώς αποδεδειγμένα) για αιμορροΐδες 2-3ου βαθμού. Οι ονομασίες THD ή HAL δηλώνουν απλώς την εταιρεία των αναλώσιμων υλικών / εργαλείων που απαιτούνται για την επέμβαση. Πρόκειται ουσιαστικά για την ίδια τεχνική με μικροδιαφοροποιήσεις. Πλέον, κατά την επέμβαση THD / HAL πραγματοποιείται μετά τη σύγκλειση των κεντρικών αρτηριών και μια μερική ανάταξη / ανόρθωση των αιμορροΐδων με τη ραφή, οπότε η μέθοδος μετονομάζεται / αναβαθμίζεται σε HAL – RAR. Μια επιπλέον παραλλαγή είναι η χρήση ασύρματης συσκευής υπερήχων – doppler (TRILOGY) αντί της ενσύρματης συσκευής. Η φιλοσοφία βέβαια της τεχνικής είναι πάντα η ίδια.
3. ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΟΠΗΞΙΑ LONGO. Κατά την ανώδυνη αυτή μέθοδο ουσιαστικά δεν αφαιρούνται οι αιμορροΐδες, αλλά με ειδικό εργαλείο αφαιρείται κυκλικά ένα τμήμα του βλεννογόνου πάνω από τις αιμορροΐδες. Το αποτέλεσμα είναι η διακοπή της αιμάτωσης των αιμορροΐδων (κάτι που οδηγεί σε σταδιακή συρρίκνωσή τους λόγω της μικρότερης πλέον ποσότητας αίματος που εισέρχεται στις αιμορροΐδες), αλλά και η ανόρθωσή τους ("λιφτινγκ" της περιοχής των αιμορροΐδων). Η τεχνική αυτή είναι ανώδυνη, διότι δεν αφήνει ανοιχτά τραύματα, και είναι συνήθως ιδανική (σύμφωνα με τις διεθνείς μελέτες) για αιμορροΐδες 3ου βαθμού ή για κυκλική διόγκωση των αιμορροΐδων. Όπως και σε όλες τις επεμβάσεις, σημαντικό ρόλο για την επίτευξη του επιθυμητού και ανώδυνου αποτελέσματος παίζει η σωστή εφαρμογή της μεθόδου.
4. ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΕΚΤΟΜΗ MILLIGAN – MORGAN, ριζική δηλαδή αφαίρεση των αιμορροΐδων. Η επέμβαση αυτή πραγματοποιείται πλέον με τη χρήση ειδικού εργαλείου: laser (λέιζερ) CO2 ή ηλεκτροδιαθερμία ή εργαλείο υπερήχων στοχεύοντας σε λιγότερο πόνο μετεγχειρητικά (κατά το δυνατόν ανώδυνη επέμβαση αιμορροΐδων). Η συγκεκριμένη μέθοδος είναι συνήθως ιδανική (σύμφωνα με τη διεθνή εμπειρία / βιβλιογραφία) για αιμορροΐδες 4ου βαθμού, καθώς και για θρομβωμένες αιμορροΐδες, ενώ είναι και η πιο ριζική.

Προχωρώντας από την 1^η προς την 4^η μέθοδο αυξάνεται η παρεμβατικότητα, αλλά και η ριζικότητα της μεθόδου. Το ποσοστό επίσης των επιπλοκών και στις 4 μεθόδους είναι ιδιαίτερα χαμηλό, εφόσον η επέμβαση εκτελείται από εξειδικευμένο χειρουργό. Επίσης, δεν υφίσταται κίνδυνος ακράτειας μετά την επέμβαση, καθότι και στις 4 αυτές τεχνικές δεν παρεμβαίνει ο χειρουργός στο σφιγκτήρα. Όσον αφορά την επιλογή της μεθόδου να αναφέρουμε ότι η καλύτερη μέθοδος δεν είναι μία. Αναλόγως με το μέγεθος των αιμορροΐδων, την εντόπιση τους (κυκλικά ή τοπικά) ή την ύπαρξη επιπλοκής των αιμορροΐδων (π.χ. θρόμβωσης) εφαρμόζεται ως καλύτερη η μία από τις τέσσερις αυτές μεθόδους. Αυτός είναι και ο λόγος που οι πρωκτολόγοι χειρουργοί θα πρέπει να γνωρίζουν καλά όλες τις μεθόδους και να εξατομικεύουν τη χειρουργική θεραπεία των αιμορροΐδων, στοχεύοντας στην οριστική και όχι μόνο πρόσκαιρη λύση του προβλήματος, λαμβάνοντας βέβαια υπόψη και το στόχο της ταχείας ανάρρωσης. Όλες επίσης οι επεμβάσεις πραγματοποιούνται υπό σύντομη γενική αναισθησία ή επισκληρίδια αναισθησία. Το εξιτήριο πραγματοποιείται συνήθως λίγες ώρες μετά την εγχείρηση αιμορροΐδων.

Ερωτήσεις για τις αιμορροΐδες

Ερ.:  Θα υπάρχει κάποιο μειονέκτημα μετά από αιμορροΐδεκτομή / επέμβαση αιμορροΐδων; Δεν είναι απαραίτητες οι αιμορροΐδες;

Απ.:  Ο ρόλος των αιμορροΐδων είναι να λειτουργούν σαν μικρό αναπαυτικό ΄΄μαξιλαράκι΄΄ στην περιοχή κατά τη διάρκεια της αφόδευσης. Όταν όμως είναι μεγαλύτερες από το φυσιολογικό και μας ΄΄κλέβουν΄΄ / ενοχλούν, είναι καλύτερο και πιο άνετο για τον ασθενή να συρρικνώνονται ή να αφαιρούνται από το χειρουργό (με τις προαναφερθείσες μεθόδους).

Ερ.:  Υπάρχει κίνδυνος ακράτειας μετά από επέμβαση αιμορροΐδων;

Απ.:  Κίνδυνος ακράτειας μετά από επέμβαση αιμορροΐδων δεν υπάρχει. Ακράτεια θα μπορούσε να προκύψει μόνο σε περίπτωση που κάποιος χειρουργός θα έκοβε λανθασμένα το σφιγκτήρα (τον μυ που βρίσκεται πίσω από τις αιμορροΐδες και χρησιμεύει στην εγκράτεια).

Ερ.:  Τι θα τρώω μετά το χειρουργείο αιμορροΐδων?

Απ.:  Μετά την επέμβαση ο ασθενής τρώει κανονικά, με την προσθήκη βέβαια στη διατροφή άφθονων φυτικών ινών (σαλάτες, φρούτα κλπ). Τις πρώτες ημέρες προτιμάται και η παράλληλη χορήγηση ενός φαρμάκου που "μαλακώνει" τα κόπρανα.

Ερ.:  Μπορεί μια επέμβαση αιμορροΐδων να πραγματοποιηθεί υπό τοπική αναισθησία (με ενέσεις);

Απ.:  Μια επέμβαση αιμορροΐδων δεν είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί σωστά υπό τοπική αναισθησία. Απαιτείται είτε σύντομη γενική αναισθησία είτε επισκληρίδια αναισθησία. Αυτό οφείλεται 1. στο ότι δε θέλουμε να πονά ο ασθενής κατά τη διάρκεια της επέμβασης και 2. στο ότι στην περιοχή υπάρχει το "εμπόδιο" του σφιγκτήρα μυ. Για να χαλαρώσει ο σφιγκτήρας, ώστε να έχουμε πρόσβαση στον πρωκτικό σωλήνα και γίνει σωστά η επέμβαση, χρειάζεται αναισθησία (γενική / επισκληρίδια).

Ερ.:  Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος επέμβασης για τις αιμορροΐδες;

Απ.:  Η καλύτερη τεχνική δεν είναι μία. Από τα ανωτέρω είδη επεμβάσεων θα πρέπει να επιλέγεται από τον πρωκτολόγο χειρουργό η κατάλληλη για τον κάθε ασθενή, ώστε να συνδυάζεται τόσο η οριστική λύση του προβλήματος των αιμορροΐδων όσο και η ελάττωση του μετεγχειρητικού πόνου. Και από τη στιγμή που κανένας ασθενής δεν έχει το ίδιο πρόβλημα, είναι λάθος να πραγματοποιείται σε όλους η ίδια επέμβαση. Γενικά βέβαια, θα μπορούσαμε να πούμε ότι συνήθως για αιμορροΐδες 2ου – 3ου βαθμού επιλέγεται η πλαστική με laser (LHP) ή η μέθοδος THD / HAL, σε αιμορροΐδες 3ου βαθμού ή σε κυκλικό εύρημα αιμορροΐδων επιλέγεται η μέθοδος Longo, και τέλος σε αιμορροΐδες 4ου βαθμού ή σε περίπτωση θρόμβωσης αιμορροΐδας προτιμάται η αφαίρεση των αιμορροΐδων με τις σύγχρονες μορφές ενέργειας (laser / υπερήχους / ηλεκτροδιαθερμία). Αξίζει να σημειωθεί ότι υπάρχουν και εξαιρέσεις στον κανόνα, ενώ σε κάποιες επίσης περιπτώσεις πραγματοποιείται ένας συνδυασμός δύο τεχνικών επέμβασης.

Ερ.:  Μετά από επέμβαση αιμορροΐδων με λέιζερ, επιτρέπονται όλες οι δραστηριότητες?

Απ.:  Μετά από αιμορροΐδοπλαστική με laser οι πληγές είναι ελάχιστες σε μέγεθος και ο ασθενής επανέρχεται γρήγορα στην καθημερινότητά του. Ο βαθμός της προσοχής βέβαια που πρέπει να επιδεικνύει ο ασθενής αρχικά μετεγχειρητικά, εξαρτάται από τις ακριβείς δραστηριότητες και συζητείται με τον ιατρό κατά περίπτωση.